lauantai 15. joulukuuta 2012

ACTH-rasituskoe

Olen kuluneella viikolla käynyt sairaalassa lisätutkimuksissa sen selvittämiseksi, mitä lisämunuaisilleni kuuluu pitkäkestoisen ja ajoittain isoannoksisen kortisonihoidon (Prednisolon) jäljiltä. On siis tutkittu sitä, toimivatko lisämunuaiseni kuten kuuluu, vai sairastanko jonkinasteista lisämunuaisten kuorikerroksen sekundääristä vajaatoimintaa eli hypokortisolismia.

On siis niin, että pitkäkestoinen glukokortikoidihoito lamaa lisämunuaisten kuorikerroksen toimintaa jarruttamalla sekä kortikotropiinin (ACTH) että kortikotropiinia vapauttavan hormonin (CRH) eritystä. Seurauksena voi olla kortikotropiinin puutosta sekä sen myötä lisämunuaisten kuorikerroksen atrofiaa. Koko HPA-akseli yleensä vaimenee jossain määrin pitkäaikaisen kortisonihoidon seurauksena. Jos prednisolonihoito annoksella 10-20 mg on kestänyt yli kuukauden, on todennäköistä, että lisämunuaiset ovat jonkinasteisesti uupuneet. (Tiedot kirjasta Endokrinologia, toim. Matti Välimäki, Timo Sane & Leo Dunkel; Helsinki: Duodecim, 2000.)

Minun maaliskuusta 2008 asti jatkunut, pitkiä aikoja melko suuriannoksinenkin kortisoninsyöntini on siis todennäköisesti johtanut jonkinasteiseen lisämunuaislamaan, ja tätä asiaa nyt tutkitaan. Ensin mitattiin (19.11.12) veren kortisolitaso (S-Korsol), joka näytti arvoa 216 huonounisen (unta pari tuntia) yön jälkeen (jolloin tulos todennäköisesti näyttää paremmalta kuin onkaan). Endokrinologia-kirjan mukaan on niin, että jos S-Korsol-arvo on alle 200 nmol/l, potilas ei tule toimeen ilman glukokortikoidia - minun marraskuinen arvoni on tässä rajoilla. Nyt kuluneella viikolla (12.12.12) tehtiin lisäksi ACTH-rasituskoe, jolla testataan aivolisäkkeen ja lisämunuaiskuoren välisen kommunikaation toimivuutta ja erityisesti sitä, miten lisämunuaiskuori reagoi käskyyn tuottaa suurempia määriä kortisolia. Käytännössä testin tekeminen tapahtuu niin, että otetaan ensin nollaverinäyte, jonka jälkeen ruiskutetaan suoneen tetrakosaktidi-nimistä, ACTH-hormonia jäljittelevää ainetta, jonka jälkeen otetaan uudet verinäytteet 30 ja 60 minuutin kuluttua. Verinäytteistä mitataan S-Korsol-arvot. Laboratorioni tulkintaohjeiden mukaan 60 minuutin päästä mitattavan arvon ja nollanäytteen antaman arvon erotuksen on oltava vähintään 270 yksikköä, jotta lisämunuaisten toimintakapasiteettia voidaan pitää normaalina. Nollanäytteen viitearvot ovat 180-680 nmol/l. Normaali 60 minuutin mittaustulos on vähintään 680 nmol/l.

En ole vielä saanut lääkärini kommenttia ACTH-rasituskokeen tuloksista, mutta kärsimätön kun olen, niin kysyin jo testin antamat mittaustulokset hoitajalta, ja nyt niitä tässä huuli pyöreänä ihmettelen. Ensimmäinen ihmetyksen aihe on ACTH:n stimulointia edeltäneen S-Korsol-nollanäytteen tulos, joka on verrattavissa vajaa kuukausi sitten otettuun S-Korsol-näytteen tulokseen: kortisolin perustaso on vajaan kuukauden aikana noussut arvosta 216 arvoon 645, eli nousua on yli 400 yksikköä! Lähes vajaatoiminnasta on siis menty lähelle liikatuotantoa, ilman mitään ilmeistä kortisolin nousun aiheuttajaa - kortisonilääkitys on pysynyt koko ajan samana. Mietin, voiko adaptogeenien käytön aloittaminen (käytän lähes päivittäin ashwagandhaa ja lakritsinjuurta lisämunuaisten toiminnan tukemiseen nyt liohoidon aikana) ja se, että otin näitä aineita vielä testiä edeltävänä päivänä, vaikuttaa näin suurissa määrin kortisolitasoihin, mutta en ole vielä löytänyt vastausta tähän kysymykseen. On mielenkiintoista kuulla, mitä lääkärini ajattelee tästä kortisolin perustason näin radikaalista muutoksesta. Periaatteessa, liohoidon onnistumisen kannalta ajatellen, näin korkea kortisolitaso voi olla hyväkin uutinen, koska näyttää siltä, että veressäni on riittävästi kortisolia T3-hormonin kuljettamiseen solutasolle, mutta en voi olla miettimättä, onko äkillisen nousun taustalla sittenkin jokin lisämunuaisten kriisistä kertova ongelma - jostain olen lukenut, että lisämunuaisten uupuminen joskus etenee niin, että kortisolitasot nousevat ensin yhtäkkiä korkeiksi ennen sitä suurempaa romahdusta. Toivottavasti saan kuulla lääkärini kommentit arvoistani vielä ennen joululomia.

Lisämunuaisteni kyvystä toimia stressitilanteissa ACTH-rasituskoe ei anna kovin positiivista kuvaa, jos tulkitsen testin tuloksia oikein. Kortisolitasojen tulisi kolmannessa, tunnin päästä otettavassa mittauksessa nousta nollatasosta vähintään 270 yksikköä, jotta lisämunuaisten toimintakapasiteettia voitaisiin pitää normaalina, mutta minun tapauksessani nousua tapahtui vain 86 yksikköä. 60 minuutin kohdalla otettu näyte antoi lukemaksi kyllä 729, mikä on sinällään ihan hyvä lukema (arvon tulee siis olla vähintään 680), mutta lisämunuaiskuoren vaste aivolisäkkeen antamaan käskyyn tuottaa kortisolia isolla teholla on kyllä aika vaatimaton ja vaimea. (30 minuutin kohdalla arvo oli 685.)

Tässäpä lääkärilleni pähkäiltävää! Hän, lähettävä lääkäri siis, määräsi ACTH-rasituskokeen siksi, että on kiinnostunut siitä, miten lisämunuaiseni voivat pitkän kortisonin syömisen jäljeltä ja kykenevätkö ne erittämään riittävästi kortisolia mahdollisissa kriisitilanteissa. Kortisonilääkitystähän minulta on jo pitkään pyritty purkamaan pois, ja tämä tutkimus antaa osviittaa myös siitä, tulevatko lisämunuaiseni toimeen ilman purkista otettavaa ulkopuolista kortisonia.

Endokrinologia-kirjan mukaan lisämunuaisten oma päivittäinen kortisolintuotanto on yleensä 5-7.5mg prednisolonia. Itse otan tällä hetkellä purkista prednisolonia päivittäin 2.5mg, joten näyttää siltä, että ainakin jonkintasoista omaa kortisolintuotantoa lisämunuaisissani edelleen onneksi tapahtuu, koska olen pärjäillyt tällä annoksella. Toisaalta, stressitilanteista lisämunuaiseni eivät ehkä selviydy ilman ulkopuolista kortisonia?

Mitä tämä kaikki sitten merkitsee liohoitoni kannalta? Tähän ACTH-kokeen määrännyt lääkäri ei varmaankaan osaa suoraan ottaa kantaa, koska ei vastaa tällä hetkellä kilpirauhaslääkityksestäni ja kilpirauhastilanteeni seurannasta eikä ymmärrä riittävästi T3-hoidon kiemuroita. Itse tiedän tästä asiasta tällä hetkellä sen verran, että liohoidon onnistumisen kannalta ajatellen tärkeää on se, että kortisolia on veressä jatkuvasti sopiva määrä takaamaan T3-hormonin kulkeutuminen verenkierrosta solutasolle. Tästä asiasta kortisolin mittaukset verestä taas antavat vain hyvin rajallisen ja kapean käsityksen: ne kertovat siitä, millainen määrä kortisolia on veressä yhdellä yksittäisellä mittaushetkellä. Minun tapauksessani nämä yksittäiset mittaukset antavat kortisolituotannostani vielä varsin kummallisen käsityksen, aamuarvojen vaihdellessa hurjasti eri mittausten välillä. Lienee niin, että ACTH-testin lisäksi tarvitsen syljestä tehtävän kortisolimäärityksen saadakseni käsityksen kortisolituotantoni vuorokausivaihtelusta sekä osatakseni järjestää lisämunuaisille niiden mahdollisesti tarvitseman tuen liohoidon aikana. 

5 kommenttia:

  1. Huomata kuulostaa nuo arvot! Toisaalta suurin osa lääkäreistä eivät ymmärrä pätkääkään näitten arvojen päälle. ..Itsellä KAIKKI Cushing syndrooma ulkoiset oireet (s-kortisoli oli yli 540n 6kk sitten )jonka jälkeen minulla oli vatsaleilkkaus (toivoin hyvin )mutta nyt 2,5 viikkoa leikkauksen jälkeen sain komplikaatioita, joita ei ehkä hoidettu kunnolla ja siitä helv**** alkoi!Aloin samaan nesteturvotusta ,niskakyhmy,striat,vyötärölihavuutta,hiustenlähtöä ,pahoinvointia,jne,jne....S-kortisoli oli 24 (!!!)yhtäkkiä ja sain 15 mg kortisoniannoksen /vrk.Söin kuukauden verran, otettiin (jouduin rukoilemaan, kiroilemaan ,sriiainiis kukki keinot jotta koe edes otettiin)ja kuukauden kuurin jälkeen s-kortisoli on 30!!!Ja lääkärit ihmettelevät miksi olo ei parane,päinvastoin pahenee!!Päivystys on minun toinen osoite,endokrinologi lähettää minulle kirjeen (!!!)niskakyhmy 3kk sairauden ensimmäisen pahenemis (eli eka osastojakso)jälkeen!KIRJE!!ACTH rasituskoetta en saa millään, tk lääkärin lähete ei kelpaa ja endokrinologille EN SAA POLIKLIKINIKKA AIKAA!!Mikä hemm*** mättää!Kaikki mun päivystyskäynnit,sairaala jaksot ovat maksaneet minulle ja yhteiskunnalle hunajaa ja mun diagnoosi voitaisiin tehdä ACTH rasituskokeella!!En saa edes yksityispuolelta apua:ei ole vapaita aikoja!!Tämä naurettavaa tapa "hoitaminen oireet ovat maksaneet minulle niin 2000€,koko kesän suunnitelmat mennyt metsään (niin hengitä n20-22h/vrk V-PAP koneella,koska nesteturvotus painaa keuhkoja!!)Ja sitten hoitajat tekee diagnooseja -kun olet masentunut..Huhu!!Ei,en ole masentunut ,vaan hel*** vihainen ettei kukaan voi tehdä lähetettä ACTH rasituskokeeseen ja saisin poli ajan endokrinologille! Onko liikaa pyydetty vai pitääkö vieläkin jatkuvasti menettää tajunnan,kävellä kuin humalainen ja kohta puhkeaa diabetes?!Vain siitä syystä että lääkärin tieto /taito ei riitä eikä voi edes yrittää saada lähetettä hyvin yksinkertaiseen verikokeeseen...Todella täynnä tätä,mutta periksi en anna ja kyllä,maksumieheksi ovat selvät minulle ,kunhan saan (varmaan taas yksityispuolelta )diagnoosin!!Mutta,minun terveys on mennyttä loppuelämäni. ...��

    VastaaPoista
  2. Juu,ei tästä puhelimesta kannata pitkää tekstiä lähettää, aivan sekava,pyydän anteeksi, toivottavasti pointti tulee selville ja kaikki hyvät neuvot otetaan kiitollisena vastaan!!��

    VastaaPoista
  3. Moi Anonyymi ja pahoitteluni siitä, että vastaus myöhästyy näin paljon (olen pitänyt hieman kesätaukoa tämän blogini suhteen). Oletkohan ollut asiassasi yhteydessä potilasasiamieheen? Hän voisi neuvoa sen suhteen, kuinka edetä, jotta saat tarvitsemasi avun.

    VastaaPoista
  4. mulla oma tuotamto on 24nmolia,sillä ei paljon reippailla.

    VastaaPoista
  5. mulla oma tuotamto on 24nmolia,sillä ei paljon reippailla.

    VastaaPoista