sunnuntai 8. helmikuuta 2015

Burrascano ja Lyme, osa 3 / Lymen taudin hoito-ohjeet

Burrascano Lymen taudin hoidosta:

Punkin pureman jälkeen Bb jakautuu nopeasti ja edettyään verenkiertoon sitä voidaan löytää keskushermostosta jo 12 tunnin jälkeen. Tämän takia aivan tuoreitakin infektioita tulee hoitaa täydellä annoksella antibiootteja.

Burrascano korostaa: älä ikinä anna steroideja tai muita immunosuppressantteja potilaalle, jonka kohdalla on edes pienikin epäilys siitä, että hän voisi sairastaa Lymen tautia, tai vakavia, pysyviä vaurioita voi syntyä, etenkin jos immunosuppressantteja annetaan yhtään pidempiä aikoja. Jos immunosuppressiivinen hoito on aivan välttämätön, niin pätevä antibioottihoito tulisi aloittaa vähintään 48 tuntia immunosuppressantteja ennen.

Yhdistelmähoito:

Kroonisen Lymen hoito vaatii yleensä antibioottien kombinaatioiden käyttöä. Tähän on neljä syytä:
1. Bb:a voi esiintyä sekä neste- että kudososiossa, eikä mikään Bb:n hoidossa nykyään käytettävä antibiootti ole tehokas molemmissa niistä. Looginen yhdistelmä on esim. azitromysiinin ja penisilliinin yhdistelmä.
2. Bb voi tunkeutua soluihin ja pysytellä niissä ja väistää solun ulkoisten agenttien vaikutuksia. Tyypilliset kombinaatiot sisältävät solun ulkoisen antibiootin sekä solun sisäisen agentin.
3. Bb esiintyy todennäköisesti kolmessa eri muodossa: spirokeettana, sferoplastina (tai l-muotona) sekä kystisenä muotona. L-muodot ja kystiset muodot eivät omaa soluseinää ja siten beetalaktaamiantibiootit eivät vaikuta niihin. Sferoplastit näyttävät olevan herkistyneitä tetrasykliineille ja kehittyneille erytromysiini-johdannaisille. Ilmeisesti Bb osaa muuttaa muotoaan kaikkiin näihin kolmeen muotoon infektion aikana. Tämän vuoksi voi olla tarpeen kierrättää eri luokkiin kuuluvia antibiootteja ja/tai määrätä erilaisten agenttien yhdistelmä.
4. Vihamieliseen, ravinneköyhään ympäristöön ja antibioottien pommittamaksi joutuessaan Bb voi muuttua spirokeetasta kystiseen muotoon. Kystinen muoto horrostelee, kunnes olosuhteet muuttuvat sen kasvulle otollisiksi ja Bb voi palata spirokeetaksi. Lymeen tyypillisesti määrätyt antibiootit eivät tapa kystisiä muotoja. On näyttöä siitä, että metronidatsoli ja tinidatsoli tehoavat niihin.

Borrelia-neurotoksiinit:

On viitteitä siitä, että borreliabakteerit tuottavat neurotoksiineja. Ne voivat aiheuttaa monia enkefalopatian oireita sekä inflammatorisia reaktioita, jotka esiintyvät viruksen kaltaisena oireiluna Lymen myöhäisessä vaiheessa. Ne voivat häiritä myös hormonitoimintaa blokkaamalla hormonien reseptoreita. Neurotoksiinien olemassaoloa, laatua ja määriä ei nykymenetelmin voida suoraan todeta, mutta epäsuoremmin asiaa voidaan tutkia tutkimalla sytokiiniaktivaatiota ja hormoniresistenssiä. VCS-testistä (A Visual Contrast Sensitivity Test) voi olla apua dokumentoidessa neurotoksiinien keskushermostovaikutuksia. Testi löytyy Internetistä.

Mitä pidempään ihminen sairastaa Lymea, sen enemmän neurotoksiineja elimistöstä todennäköisesti löytyy. Ne luultavasti varastoituvat rasvakudokseen ja pysyvät siellä pitkään. Tämä saattaa liittyä enterohepaattiseen kiertoon, missä toksiini erittyy sapen kautta suolikanavaan, mutta sitten imeytyykin suolikanavasta takaisin verenkiertoon.

Kaksi lääkeainetta, jotka sitovat toksiineja, ovat kolestyramiini resiini ja Welchol-pillerit. Suolikanavassa olevat neurotoksiinit sitoutuvat resiiniin ja poistuvat elimistöstä. Kolmen viikon sisällä olo yleensä paranee. Nämä lääkkeet voivat sitoa myös monia lääkkeitä ja vitamiinivalmisteita, joten ne tulee ottaa puolta tuntia ennen tai kaksi tuntia jälkeen näiden lääkkeiden ottamisen.

Lymen borrelioosin hoito:

Yleisiä ohjeita ei voida antaa, hoito on aina suunniteltava potilaan yksilöllisen tilanteen mukaan.

Antibiootit:

TETRASYKLIINIT. Esim. doksisykliini ja minosykliini. Tehokkaita, mutta vain suurina annoksina, ja suuret annokset (300-600mg/vrk doksisykliiniä) ovat usein huonosti siedettyjä. Korkeat, hetkittäiset lääkeainepitoisuudet veressä ja kudoksissa ovat tehokkaampia kuin jatkuvasti tasainen, matalampi lääkeainepitoisuus. Suonensisäinen lääkitys (400mg/vrk) on aina tehokkaampaa kuin tablettimuotoisena otettu lääke.

PENISILLIINIT. Tavoitteena mahdollisimman tasainen lääkeainepitoisuus veressä ja kudoksissa, koska penisilliinit tappavat bakteereita hitaasti. Toimivia yhdistelmiä tämän tavoitteen saavuttamiseksi ovat amoksisilliini + probenesidi sekä amoksisilliini + klavulanaatti. Myös bentsatiini penisilliini -injektio on hyvä vaihtoehto,

KEFALOSPORIINIT. Nimenomaan kolmannen sukupolven, ei vanhemmat, kefalosporiinit ovat tehokkaita. Hyvä vaihtoehto, jos tetrasykliinit ja penisilliinit eivät auta. Tavoitteena korkeat, jatkuvat lääkeainepitoisuudet veressä ja kudoksissa. Kefalosporiineilla voi olla ikäviä sivuvaikutuksia, mm, suolisto-ongelmat ja sappirakon tulehdukset, mutta haittavaikutuksia voidaan vähentää antamalla lääkettä ns. pulssihoitona.

ERYTROMYSIINIT. Esim. azitromysiini ja klaritromysiini. Eivät ole monoterapiana tehokkaita. Yhdistettynä esim. hydroklorokiiniin tai amantadiiniin azitromysiini voi toimia tehokkaammin. Suonensisäisesti annosteltuna azitromysiini on tehokasta, mutta myös herxit ovat silloin voimakkaita. Telitromysiini on tämän lääkeryhmän lääkkeistä tehokkain. Se toimii monoterapiana eikä sillä ole vakavia suolistovaikutuksia. Muita sivuvaikutuksia sekä yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa, jotka tulee ottaa huomioon lääkityksen suunnittelussa, kuitenkin on.

METRONIDATSOLI. (Flagyl.) Tehoaa, toisin kuin muut lääkkeet, Bb:n kystisiin muotoihin. Trendinä on nyt hoitaa kroonista, hankalasti hoidettavaa Lymea metronidatsolin sekä yhden tai kahden muun antibiootin yhdistelmällä, sillä ajatuksella, että lääkitys tehoaa kaikkiin Bb:n muotoihin. Tetrasykliinit saattavat estää Flagylin vaikutuksia, joten sitä ei kannata ottaa yhdistelmään mukaan. Joidenkin lääkäreiden mielestä tinidatsoli on yhtä tehokas, mutta vähemmän sivuvaikutuksia omaava vaihtoehto Flagylille, mutta näyttö väitteelle puuttuu vielä. Flagylin sivuvaikutuksia ovat mm. hiivan liikakasvu, hermoston ärsyyntyminen ja vahvat herxit. Alkoholin kanssa nautittuna sillä on antabusvaikutus, joten alkoholia ei saa käyttää yhtään Flagyl-kuurin aikana.

RIFAMPISIINI. Voi olla tehokas bartonellan, ehrlichian, mykoplasman ja borrelian hoidossa. Vaatii jatkuvaa veri- ja maksa-arvojen monitorointia.

BENTSATIINI-PENISILLIINI. Toimii injektiona tai suonensisäisesti otettuna. Hyvä, turvallinen ja edullinen lääke.

KEFTRIAKSONIHOITO. Vaihtoehtona silloin, kun muu ei auta ja infektio jyllää muista hoidoista huolimatta. Korkeilla annoksilla, pulssihoitona.

Hoidon kulku:

Varhaisen Lymen hoito kestää yleensä 4-6 viikkoa ja myöhäisvaiheen Lyme vaatii vähintään 4-6 kuukauden jatkuvan hoidon. Jotkut joutuvat jäämään jatkuvalle ylläpitohoidolle voidakseen hyvin.

Useita päiviä sopivan antibioottihoidon aloittamisen jälkeen oireet usein roihahtavat (Jarisch Herxheimer -tyyppinen reaktio). Siinä, että antibiootit alkavat tappaa bakteereita, kestää 48-72 tuntia, ja tämän takia herxit tulevat viivästyneinä.

Oireet roihahtavat sykleissä neljän viikon välein. Tämän ajatellaan heijastavan organismin solusykliä, kasvuvaiheen tapahtuessa kerran kuussa. Antibiootit tappavat bakteereja vain niiden ollessa kasvuvaiheessa, joten hoidon tulee kattaa vähintään yksi kasvusykli. Täten minimihoitoaika on neljä viikkoa. Jos antibiootit toimivat, oireiden leimahtamiset vähentyvät ajan myötä vakavuudeltaan ja kestoltaan. Se, että oireita tulee neljän viikon välein, on syy jatkaa antibiootteja. Niiden sammuttua antibiootit voidaan lopettaa.

Huonoin olo tulee yleensä hoidon neljännellä viikolla. Mitä vahvemmat oireet, sen suurempi bakteerilasti elimistössä on ja sitä sairaampi potilas on. Etenkin suonensisäisissä antibioottihoidossa reaktiot voivat olla hyvin vahvoja ja niihin voi liittyä leukopeniaa ja maksa-arvojen nousua. Tällöin on vähennettävä hetkeksi lääkeannosta tai tauotettava hoito ja jatkettava sitten pienemmällä annoksella. Jos hoito joudutaan toistuvasti keskeyttämään, on mietittävä myös lisäinfektioiden ja muiden diagnoosien mahdollisuutta.

On kolme asiaa, jotka ennunstavat hoidon epäonnistumista riippumatta siitä, mitä hoitoprotokollaa noudatetaan: hoitosuunnitelman noudattamattomuus, alkoholinkäyttö ja univaje. Päiväunia pitää nukkua!

On tärkeää pitää päivittäistä oirepäiväkirjaa, jotta saadaan dokumentoitua neljän viikon sykli, arvioitua hoidon tehokkuus ja määriteltyä hoidon loppumiskohta. 

Ohje kroonista Lymen tautia sairastavan potilaan hoidolle - potilaalle, joka on sairastanut yli vuoden tai jota on hoidettu aiemmin steroideilla tai jolla on muuten heikentynyt immuniteetti:
1) Aikuiset ja raskaana olevat naiset: I.V. hoito, joka kestää vähintään 14 viikkoa, sen jälkeen vaihto oraaliseen lääkitykseen, jos se tehoaa. Yhdistelmähoito vähintään kahdella erilaisella antibiootilla tarvitaan yleensä aina.
2) Lapset: I.V. hoito, joka kestää vähintään 6 viikkoa, sen jälkeen vaihto suun kautta otettaviin antibiootteihin. Yhdistelmähoito vaaditaan yleensä.

Jotta hoito voisi olla tehokasta, on antibioottien lisäksi huomioitava muutkin hoidon osa-alueet: kuntoutus- ja harjoitteluohjelma, ravintolisät, riittävä lepo, matalahiilihydraattinen, runsaskuituinen ruokavalio, huomio ruoka-aineyliherkkyyksiin, stressin välttäminen, kofeiinista ja alkoholista pidättäytyminen. Eikä immunosuppressantteja tule missään nimessä, missään muodossa käyttää!

Jos olo ei parane, vaikka hoitosuunnitelmaan noudatetaan, täytyy selitystä oireille etsiä myös muualta - esimerkiksi aivolisäkkeen mahdollisista toimintahäiriöistä. Jatkuva väsymys, rajallinen kestävyys, hypotensio ja libidon heikkeneminen viittaavat aivolisäkkeen ongelmien suuntaan. Myös liian suuret raskasmetallipitoisuudet elimistössä voivat olla oireiden takana. Tätä kannattaa epäillä, jos potilaalla on heikko immuniteetti ja jatkuvia neuropatian merkkejä ja oireita.

Indikaattoreita suonensisäisen antibioottihoidon aloittamiseksi:
-Sairauden kesto yli vuosi.
-Aiempi immunosuppressiivinen hoito Bb-infektion aikana.
-Merkittävät neurologiset oireet.
-Aktiivinen, levinnyt synoviitti.
-Kohonnut proteiinipitoisuus tai solujen määrä likvornesteessä.

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti